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深圳中小学(幼儿园)师生员工健康信息卡怎么填?

深圳市教育局与深圳市卫生健康委员会联合下发《关于做好中小学幼儿园2020年春季学期开学准备工作的通知》(以下简称《通知》),要求各单位把开学各项准备工作抓实抓细,确保师生返校平稳有序,坚持底线思维,严防发生校园聚集性疫情,全力确保开学安全。

模板

基本信息:

姓名:                性别:                    年龄:

学校:                部门/班级:               家庭住址:

联系电话:

健康情况

序号

指标

具体情况

1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区(含境内外)。

是□ 否□

2

申报人近14天内有国外旅居史,未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□

3

申报人近14天内从湖北省返深,未持有湖北省健康绿码或健康证明,未完成规定隔离期限。

是□ 否□

4

申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。

是□ 否□

5.

申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。

是□ 否□

6

申报人14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状。

是□ 否□

7

申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者,正接受治疗或医学观察。

是□ 否□

8

申报人共同生活的家庭成员近14天内到过疫情防控重点地区(含境内外),或有国外旅居史,未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□

9

申报人共同生活的家庭成员近14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状。

是□ 否□

申报说明

1. 以上健康情况中,若所有指标均为“否”,即符合返校条件。

2. 本卡由学校在开学前发放给全体师生员工填写(建议电子形式),开学前两天由学校回收,并确定返校名单。

3. 不符合返校要求的,由班主任反馈给家长,并做好登记、上报和追踪。

申报承诺

以上信息均如实填写,如有隐瞒,愿意承担一切后果,特此承诺!

申报人:

申报人监护人:

日期:



相关内容:

深圳市中小学新冠肺炎防护用品清单


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